第6回 健康状態に関する自己申告書

要項写真 (6).png 

*大会の受付の際に記入した書類を提出して下さい*

日本語版ダウンロード  4.pngpdf 第6回 健康状態に関する自己申告書 (0.09MB)

English download   4.pngpdf Self-Declaration of Health Status (0.13MB)

 

 

 

名前フリガナ
名前  
  身長      cm    体重        ㎏   血液型     型RH(+・-)
過去の主な病歴の 有・無 有の場合         年  病名:
現在治療中の疾病の有・無 有の場合 疾病名:
現在未処理の疾病の有・無 有の場合 疾病名:
現在使用中の薬品の有・無 有の場合 薬品名:
医薬品等へのアレルギーの有・無 有の場合 薬品名等:

その他医療班に特に知ってほしい事項があれば記入

 

 

 

 

 

上州武尊山スカイビュートレイル実行委員会 殿

1.私は、本書類に記載した事実が全て真実であることを誓います。また、私が未成年者の場合は、保護者が上記事項を確認したことを保証します。

2.私は、自分の健康状態が良好であり、この大会に参加するのに十分な健康体であることを誓います。また、当日のコンディションが悪い場合には参加を辞退 すること、主催者側からのドクターストップ及び診断要求に従うことを誓います。

 

2019 年    月    日   ゼッケンNo.            

 参加選手自筆署名・捺印                            印

 上記の誓約書を提出することにつき何等異存ありません。

 保護者自筆署名・捺印                             印

 (未成年者は、保護者の承諾を示す署名・捺印が必要)  (選手との続柄:          )