第7回 健康状態に関する自己申告書
<<注意>> 下記は第7回大会の詳細です 第8回(2021年)大会の詳細は募集開始前までに更新されます (この注意書き表示が無い状態が更新された目安となります)
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受付の際に署名した自己申告書を提出
日本語版ダウンロード 第7回健康状態に関する自己申告書 (0.1MB)
English download Self-Declaration of Health Status (0.23MB)
健康状態に関する自己申告書
名前カナ | |||
名前 | |||
身長 cm | 体重 ㎏ | 血液型 型RH(+・-) | |
過去の主な病歴の 有・無 | 有の場合 年 病名: | ||
現在治療中の疾病の有・無 | 有の場合 疾病名: | ||
現在未処理の疾病の有・無 | 有の場合 疾病名: | ||
現在使用中の薬品の有・無 | 有の場合 薬品名: | ||
医薬品等へのアレルギーの有・無 | 有の場合 薬品名等: | ||
その他医療班に特に知ってほしい事項があれば記入
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上州武尊山スカイビュートレイル実行委員会 殿
1.私は本書類に記載した事実が全て真実であることを誓います。また、私が未成年者の場合は、保護者が上記事項を確認したことを保証します。
2.私は自分の健康状態が良好であり、この大会に参加するのに十分な健康体であることを誓います。また、当日のコンディションが悪い場合には参加を辞退 すること、主催者側からのドクターストップ及び診断要求に従うことを誓います。
2020 年 月 日
ゼッケンNo.
参加選手自筆署名・捺印
印
上記の誓約書を提出することにつき何等異存ありません。
保護者自筆署名・捺印
印
(未成年者は、保護者の承諾を示す署名・捺印が必要)(選手との続柄: )