第7回 健康状態に関する自己申告書

 

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受付の際に署名した自己申告書を提出

 

日本語版ダウンロード pdf 第7回健康状態に関する自己申告書 (0.1MB)

 

English download pdf Self-Declaration of Health Status (0.23MB)

  

健康状態に関する自己申告書

名前カナ
名前  
身長         cm 体重           ㎏ 血液型     型RH(+・-)
過去の主な病歴の 有・無 有の場合         年  病名:
現在治療中の疾病の有・無 有の場合 疾病名:
現在未処理の疾病の有・無 有の場合 疾病名:
現在使用中の薬品の有・無 有の場合 薬品名:
医薬品等へのアレルギーの有・無 有の場合 薬品名等:

その他医療班に特に知ってほしい事項があれば記入

 

 

 

 

 

上州武尊山スカイビュートレイル実行委員会 殿

1.私は本書類に記載した事実が全て真実であることを誓います。また、私が未成年者の場合は、保護者が上記事項を確認したことを保証します。

2.私は自分の健康状態が良好であり、この大会に参加するのに十分な健康体であることを誓います。また、当日のコンディションが悪い場合には参加を辞退 すること、主催者側からのドクターストップ及び診断要求に従うことを誓います。

 

2020 年  月  日

ゼッケンNo.            

 

参加選手自筆署名・捺印

                   印

上記の誓約書を提出することにつき何等異存ありません。

 

 

保護者自筆署名・捺印

                   印

(未成年者は、保護者の承諾を示す署名・捺印が必要)(選手との続柄:       )