健康状態に関する自己申告書(2019)
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こちらのページは2019年、第6回大会の案内です |
＊大会の受付の際に記入した書類を提出して下さい＊
日本語版ダウンロード 
第6回 健康状態に関する自己申告書 (0.09MB)
English download Self-Declaration of Health Status (0.13MB)
| 名前ﾌﾘｶﾞﾅ | |||
| 名前 | |||
| 身長 ｃｍ | 体重 ㎏ | 血液型 型RH(＋・－) |
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| 過去の主な病歴の 有・無 | 有の場合 年 病名： | ||
| 現在治療中の疾病の有・無 | 有の場合 疾病名： | ||
| 現在未処理の疾病の有・無 | 有の場合 疾病名： | ||
| 現在使用中の薬品の有・無 | 有の場合 薬品名： | ||
| 医薬品等へのｱﾚﾙｷﾞｰの有・無 | 有の場合 薬品名等： | ||
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その他医療班に特に知ってほしい事項があれば記入
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上州武尊山スカイビュートレイル実行委員会 殿
１．私は、本書類に記載した事実が全て真実であることを誓います。また、私が未成年者の場合は、保護者が上記事項を確認したことを保証します。
２．私は、自分の健康状態が良好であり、この大会に参加するのに十分な健康体であることを誓います。また、当日のコンディションが悪い場合には参加を辞退 すること、主催者側からのドクターストップ及び診断要求に従うことを誓います。
2019 年 月 日 ゼッケンNo.
参加選手自筆署名・捺印 印
上記の誓約書を提出することにつき何等異存ありません。
保護者自筆署名・捺印 印
(未成年者は、保護者の承諾を示す署名・捺印が必要) （選手との続柄： ）
